Ľadovať zranenie? Posledný klinec do rakvy
Ľad nepomáha pri hojení zranení.
Ak si myslíte, že toto vyhlásenie je nepodložené a unáhlené, prečítajte si nasledujúce riadky. Ľad nie je to, čo si myslíte. Nepomáha liečebnému procesu po zranení a v skutočnosti veľké množstvo výskumov ukazuje, že robí pravý opak. Funguje ako dočasné znecitlivenie od pocitu bolesti, oneskorení hojenie a uzdravenie. Ale predtým, ako opustíte túto stránku a zakľajete moje meno, dovoľte mi vám ukázať históriu používania ľadu a prečo sa jej použitie stalo "najlepšou metódou".
Od mladého veku sa učíme, že ak nás niečo bolí, dáme na to ľad. Ak si pri futbalovom tréningu vytknete členok, tak prvým krokom k lepšiemu pocitu je zabalenie vrecka ľadu tesne okolo zranenej oblasti. Robíme to preto, lebo nám bolo povedané, že ľadovanie pomáha znižovať škodlivé zápaly a opuchy a dokonca aj zlepšuje zotavovanie po intenzívnom cvičení.
Dnes nie je nezvyčajné vidieť najlepších športovcov na svete, ktorí robia rozhovory po zápase s vreckami ľadu ovinutými okolo ich kolien alebo ramien. Jednoduchým vyhľadávaním Google môžete ľahko nájsť fotografie Michaela Jordana s ľadom na oboch kolenách. Samozrejme, všetci začali používať ľad.

V rehabilitačnom svete používajú fyzioterapeuti, atletickí tréneri a chiropraktici každý deň ľad na klinikách a v gymoch po celom svete. Nie je na Slovensku neobvyklé, že každý zranený človek by ihneď po zranení dostal ľad na svoje zranenie.
Povolanie, ktoré používa ľad najdlhšie, je však oblasť medicíny. Publikované články zo začiatku štyridsiatych rokov 20. storočia vysvetľujú, že lekári bežne používajú ľad na zníženie miery infekcie, blokovanie bolesti a zníženie miery umierania na operačnom stole počas amputačných operácií. Je to preto, že ľad spomaľuje bunkový metabolizmus, čo lekárom umožňuje udržujte čo najviac svalového tkaniva nažive. Kým ľad bol pôvodne určený na zachovanie oddelených končatín a zníženie komplikácií v operačnej sále, nakoniec prenikol do použitia na všetky zranenia.

V roku 1978 Harvardský lekár Dr. Gabe Mirkin označil termín RICE (Rest. Ice. Compression. Elevation.) Ako odporúčanú liečbu zranení pri športe vo svojej pamiatke "The Sports Medicine Book". Od tejto doby lekárska komunita nábožensky používa tento protokol na liečenie všetkých akútnych zranení.
Ak by ste sa dnes mali opýtať lekára, prečo odporúčajú ľad na bežné vyvrtnutie členku alebo bolesti chrbta, pravdepodobne povedia vám, že pomáha zmierňovať bolesť, zmierňuje zápal a obmedzuje opuch. V skutočnosti to je dôvod, prečo niektorí chirurgovia trvajú na tom, aby ich pacienti používali ľad aj mesiace po operácii.
Ak všetci používajú ľad, tak je to predsalen správne?
Nepopiera sa, že ľad poskytuje dočasnú úľavu od bolesti. Zafixujte ľadový obklad na oblasť tela, ktorá je v bolesti, a okamžite sa začnete cítiť lepšie. V skutočnosti, ak sa pozriete na vedecký výskum v oblasti použitia ľadu (nazývaného kryoterapia), zníženie bolesti je výhodou číslo jedna! Ale tu je deal. To, že bolesť je znížená, neznamená, že ste napravili/uzdravili zranenie. V skutočnosti robíte viac škody ako úžitku.
Gabe Mirkin (muž, ktorý vynašiel protokol RICE) vyšiel v roku 2013 vpred k druhému vydaniu prelomovej knihy "Iced! The Illusionary Treatment Option "od Garyho Reinla a stiahol svoje pôvodné vyhlásenie! Je pravda, že napísal: "Nasledujúci výskum ukazuje, že ľad môže skutočne oddialiť zotavenie. Mierny pohyb pomáha tkanivám rýchlejšie sa liečiť a aplikácia ľadu potláča imunitné reakcie, ktoré začínajú a urýchľujú zotavenie. Ľadovanie pomáha potlačiť bolesť, ale atléti sa zvyčajne oveľa viac zaujímajú o čo najrýchlejší návrat na ihrisko. Dnes preto RICE nie je preferovanou liečbou akútneho atletického zranenia. "
Ako ľad v skutočnosti ovplyvňuje naše telo?
Zápal a opuch
Vždy nám bolo hovorené, že zápal a opuch sú zlé veci, ktoré musíme čo najskôr zastaviť. No v skutočnosti sú zápal a opuch normálnou reakciou na zranenie/poškodenie.
Spýtajte sa ktoréhokoľvek lekára, aké sú tri fázy hojenia a všetci vám povedia to isté: zápal, proliferácia a maturačná fáza. Ak mi neveríte, skontrolujte akúkoľvek lekársku učebnicu a nájdete rovnakú odpoveď. Zápal je prvou fázou procesu hojenia bez ohľadu na miesto alebo závažnosť poranenia v tele. Ak je to normálna reakcia na zranenie, prečo tomu chceme zabrániť?


Ak dôjde k poraneniu (napríklad podvrtnutý členok), zápalové bunky nazývané biele krvinky sa prirodzene ponáhľajú na miesto bolesti, aby sa začal proces hojenia. Konkrétne, malé bunky nazývané neutrofily sú rozmiestnené na ničenie baktérií (ak existuje otvorená rana) a ďalšie nazývané makrofágy prichádzajú na odstránenie poškodených tkanivových buniek spôsobených počiatočnou traumou. Makrofágy sú ako upratovacia čata buniek, ktoré odumreli v dôsledku počiatočnej traumy. Tieto bunky zároveň uvoľňujú do okolitého priestoru anabolický hormón nazývaný rastový faktor podobný inzulínu (IGF-1), ktorý vyvoláva ďalšiu fázu procesu hojenia, stavbu a regeneráciu svalov.
Je to jednoduché, aby sa tkanivo zahojilo, tak vyžaduje zápal. Je to nevyhnutná biologická reakcia po zranení. Nie je to zlá vec, ako sme to počúvali celý život. Aj keď chronické hladiny zápalu môžu hrať úlohu pri určitých chorobách (ako sú autoimunitné poruchy, ako je reumatoidná artritída alebo lupus), avšak je mimoriadne prospešný pre regeneráciu svalov bezprostredne po akútnom poranení svalov. V skutočnosti nedostatok zápalu "otupuje "proces hojenia a prispieva k zlej regenerácii svalov. K tomuto "otupeniu" procesu hojenia dochádza, keď používate ľad.
Umiestnenie ľadu na zranenie v podstate stavia bariéru pred biele krvinky, ktoré sa snažia dostať do poranenej oblasti a zastaviť prirodzený zápal. Aj keď si myslíte, že pomáhate procesu hojenia umiestnením vrecka ľadu na svoje telo, v skutočnosti ho iba oddialite od začiatku tým, že zabráni telu robiť to, čo chce a čo potrebuje urobiť.
PRÍKLAD: Práve došlo k autonehode a po ceste sú roztrúsené trosky (rozbité sklo, kovové úlomky atď.). Zavolali ste na 112 a pohotovostné vozidlá sú na ceste. Zrazu je uprostred diaľnice postavená barikáda, ktorá okamžite zastaví všetku prichádzajúcu premávku.
Čo si myslíte, čo sa stane s ľuďmi zúčastnenými na nehode a neporiadkom rozloženým na diaľnici? Stále dôležité biele krvinky, ktorých jediným cieľom je čistenie poškodeného tkaniva, sa nedostanú včas a produkcia IGF-1 (ktorého úlohou je oprava a regenerácia svalu) sa tiež oneskorí. Aby sa to ešte zhoršilo, "pauza" v tomto procese v konečnom dôsledku obmedzuje tok krvi do okolitých zdravých tkanív, čo vedie k ďalšiemu poškodeniu buniek popri počiatočnom zranení.
Opuch a ľad
Ak sa pýtate lekára, prečo používajú na opuch ľad, pravdepodobne vám to povie, že "nadmerný" opuch môže viesť k zvýšenej bolesti, zníženiu rozsahu pohybu a predĺženiu doby zotavenia. Toto je pravda. Ak opuch v kĺbe zostane dlhšie, môže to mať negatívne účinky. Samotný opuch však nie je dobrá ani zlá vec. Je to jednoducho konečná reakcia zápalového cyklu. Dôležité je, ako sa s ním vysporiadame a to urobí ten rozdiel.
Po zranení vidíte, že okolité krvné cievy sa rozširujú ako súčasť zápalovej reakcie a malé kapiláry obklopujúce poškodené tkanivo sa "otvárajú", aby umožnili príchod bielych krviniek. Tento prúd bielych krviniek z kapilár tiež vtiahne ďalšiu tekutinu do okolitého tkaniva (túto akumuláciu nazývame "opuch").

Opuch však existuje z nejakého dôvodu. Obsahuje odpad (ako vedľajší produkt pôvodne poškodeného tkaniva).
PRÍKLAD: Hasič, sanitka a policajti prišli na miesto, začali s odstraňovaním
škôd a potrebujú spôsob, ako ich odstrániť z vozovky. Žiaľ, ďalšia tekutina,
ktorá teraz obsahuje odpad, nemôže opustiť miesto takisto, ako prišla (cez
obehový systém). Musí sa evakuovať prostredníctvom zložitej siete ciev vo vašom
tele nazývanej lymfatický systém.
Ako vidíte, vaše telo má niekoľko rôznych ciest na presun tekutiny z miesta na miesto. Váš obehový systém (zložený z tepien a žíl) pumpuje krvné bunky a tekutinu do a zo srdca po celý deň. Tento systém nepretržitej dopravy funguje vo dne i v noci, keď odpočívate a aj keď sa pohybujete.
Lymfatický systém je ďalší obehový systém, ktorý beží po celom tele, okrem toho, že nemá "motor" ako je srdce na transport tekutín (krvi). Lymfatický systém je úplne "pasívny". To znamená, že to musíte urobiť zaňho. Keď napnete svaly, vytláčajú sa lymfatické cievy hlboko vo vašom tele a tekutina vo vnútri je nútená pohybovať sa (aktívny pohyb našich svalov pohybuje lymfatickú tekutinu).
Opuch je teda iba hromadením odpadu okolo poškodenej oblasti, ktorý je potrebné evakuovať lymfatickým systémom. Je to prirodzená reakcia na zranenie, ktoré sa stáva problémom len vtedy, keď sa môže hromadiť. Keď vidíte atléta po vytknutom členku, ktorého noha sa v nasledujúci deň zväčšila o dve až tri veľkosti, nemajú problém s opuchom ... majú problém s evakuáciou tej tekutiny.
Ľad neuľahčuje odstraňovanie opuchov cez lymfatickým systém. Zatiaľ čo odpočinok a ľadovanie sa môžu z krátkodobého hľadiska pocitovo zdať dobre, v skutočnosti zachytávate "odpad" okolo zranenia a spomalujete prirodzený proces hojenia.
Existuje výskum na podporu používania ľadu po zraneniach?
Nie.
Napríklad štúdia z roku 2011 skúmala účinky ľadu po svalovom poranení (jedna skupina dostala ľad 20 minút po poranení, druhá nie) . Poranenia sa potom pozorne sledovali ďalších 28 dní. Výsledky neboli také, ako by ste si mysleli.
Počas prvých niekoľkých hodín po zranení je bežné vidieť, že oblasti zaplavujú makrofágy (tzv. "čističe"). Vedci našli niekoľko poškodených svalových vlákien v skupine "bez ľadovania", avšak tí, ktorým bol podaný ľad, nevykazovali takmer žiadne známky prítomnosti makrofágov.
Tri dni po poranení už skupina "bez ľadovania" vykazovala známky regenerácie svalových buniek. V ľadovej skupine však tieto zregenerované bunky neboli nájdené. Po štyroch dňoch boli regenerované svalové bunky nájdené v oboch skupinách, ale bunky v skupine bez ľadovania boli významne väčšie ako bunky v skupine s ľadovaním.
28 dní po poranení bol regeneračný sval skupiny "bez ľadovania" o 65% väčší ako v prípade skupiny s ľadovaním. Vedci zistili, že v porovnaní s neošetrenými svalmi sú zjazvené výrazne viac. Autori štúdie dospeli k záveru: "Na základe týchto zistení by bolo lepšie vyhnúť sa ľadovaniu, hoci sa v športe často používa." Napriek "múdrosti", ktorá nám hovorí, že ľad je dobrý nápad, výskum ukazuje, že ľad v skutočnosti oneskoruje opravu svalov po zranení, poskytuje nám priamy dôkaz, že ľad môže nakoniec viesť k zvýšenému zjazveniu.
Aby to nebolo ešte horšie, spôsob, akým používame ľad, má tiež potenciál na zníženie svalovej sily a veľkosti. Keď väčšina ľudí utrpí zranenie, obalí vrece ľadu pevne okolo bolestivého kĺbu alebo svalu a prestane sa pohybovať. Robíme to preto, lebo nám bolo vždy povedané, že pohyb zranenia spôsobí ďalšie škody. Avšak znehybnenie vášho zranenia v skutočnosti spôsobuje viac škody ako úžitku.
Keď sa prestanete pohybovať na dlhšiu dobu, vaše telo zareaguje zastavením základných procesov, ktoré regulujú vašu svalovú hmotu. Napríklad predchádzajúce štúdie odhadujú, že môžeme stratiť 0,5% svalu denne a až 5% v týždňovom období. Toto zmenšovanie veľkosti svalov (nazývané atrofia pri nepoužívaní) je jednou z hlavných komplikácií po ťažkých zraneniach a tých, ktoré si vyžadujú operácie.
Je ľad po operácii užitočná?
Nie. Štúdie týkajúce sa použitia ľadu na podporu hojenia ukázali malý až žiadny účinok.
V roku 2005 vedci vykonali metaanalýzu (čo znamená štúdiu
všetkých dostupných štúdií) o použití kryoterapie bezprostredne po
rekonštrukčnej chirurgii ACL. Dospeli k záveru, že jediným prínosom bolo
zníženie bolesti. Ľadovanie nezlepšilo ohybnosť kolena a ani neviedol k zníženiu
opuchu.
(Raynor MC et al. 2005)
Opuch je bezpochyby závažným problémom po každom chirurgickom zákroku (najmä pri zákrokoch v dolnej časti tela, napríklad pri rekonštrukcii ACL). Keď sa v zranenom mieste a okolo neho objaví opuch, môže to viesť ku kaskáde problémov (znížená pohyblivosť, znížená sila, zvýšenie bolesti atď.) Pamätajte však, že ľadovanie nepomáha uľahčiť pohon "pasívneho" lymfatického systému, ktorý je práve schopný znížiť opuch.
PRÍKLAD: Ak by ste vedeli, že počas nasledujúcich 12 hodín nasneží každú hodinu 10cm, čo by ste urobili? Pravdepodobne by ste každú hodinu otvorili svoje predné dvere a zametali si malé množstvo snehu metlou. Ak odkladáte čas a čakáte do nasledujúceho dňa, otvoríte dvere a nájdete 120cm nahromadeného snehu. Predstavte si, ako je oveľa ťažšie odhadzovať 120cm snehu naraz narozdiel od 10cm.
Dôvodom, prečo sa opuch hromadí okolo poranenej oblasti vášho tela, je to, že sa prestaneme hýbať. Nie je to preto, že by došlo k "nadmernému opuchu", ale skôr preto, že nerobíme nič, aby sme uľahčili lymfodrenáž (pohyb lymfatickej tekutiny), aby sme ju rozhýbali a tým pádom zmenšili opuch. Namiesto toho, aby sme sa snažili zabrániť hromadeniu opuchov v prvom rade ľadovaním (ktorá má zjavne škodlivé účinky na liečbu zranení), musíme byť proaktívni a pracovať na zlepšení evakuácie tekutiny a odpadu, ktorý sa hromadí. Bez ohľadu na to, či ste utrpeli malé zranenie, ako je vytknutý členok, alebo ste práve dostali operáciu kolena na opravu roztrhaného menisku, musíte sa sústrediť na evakuáciu opuchov, ktorému nezabránite.
Ako však túto evakuáciu uľahčíme?
Pohybom.
Pamätajte si, keď ste ako dieťa padli a otec kričal: "Rozchoď to." Je celkom možné, že váš otec mal po celú dobu pravdu v tom, že vás udržal v pohybe aj po zranení. Príliš rýchlo vyzývame športovcov, aby sa prestali hýbať po zranení členku alebo kolena. Avšak moc silný či príliš agresívny pohyb môže veci zhoršiť. Ideálne je zvážiť začatie procesu liečenia ľahkým pohybom a aktívnym zotavením.
Cvičenia vykonávané relatívne bezbolestne nielen urýchľujú odstránenie opuchov svalovou kontrakciou, ale tiež optimalizujú proces hojenia bez toho, aby spôsobili ďalšie poškodenie. Teraz sa môže zdať kontraintuitívne, že chceme rozhýbať zranenie, ale v skutočnosti je to najlepšie. Zaťažovanie poškodeného tkaniva správnym cvičením čo najskôr po zranení skutočne urýchľuje hojenie svalov a kostí. Najhoršou vecou, ktorú sa dá urobiť, je počkať na reakciu, ako sa budete cítiť zajtra alebo nasledujúci deň.
Vykonávanie bezbolestného cvičenia po zranení má nespočetné výhody. Na začiatku svalová kontrakcia zlepšuje zápalový proces zlepšením funkcie makrofágov (čističe) a umožnením týmto esenciálnym bielym krvinkám odstrániť poškodené bunky. Podporuje tiež prestavbu a regeneráciu svalov a obmedzuje tvorbu jaziev prostredníctvom aktivácie kmeňových buniek. (nazývané satelitné bunky).
(Teixeira et al. 2016)
Hneď po zranení je cieľom terapie uľahčiť hojenie bez toho, aby došlo k ďalšiemu poškodeniu. Cvičením príliš intenzívne a nadmerným zaťažovaním tela veci len zhoršujete. Z tohto dôvodu nie je dobré vykonávať jeden deň po vytknutí členku silové drepy či behať 4 týždne po rekonštrukcii ACL.
Rozhýbanie tela bezbolestne nám umožňuje nájsť križovatku medzi účinným a bezpečným uzdravením. Jednou z najbezpečnejších svalových kontrakcií pri akútnych zraneniach a pooperačných prípadoch je izometria. Izometrické zapojenie je činnosť svalovej kontrakcie bez pohybu kĺbov.
Najmenšie množstvo svalových kontrakcií môže pomôcť odstrániť opuchy pasívnym lymfatickým systémom, zabrániť atrofii pri nepoužívaní zvýšením syntézy svalových bielkovín (pomáha chrániť svalovú hmotu pri regenerácii) a zmierňovať bolesť. To je dôvod, prečo jednoduché cvičenia, ako je hýbanie s členkami, môžu byť tak užitočné pre športovcov hneď po výrone členku.
Pri znižovaní bolesti by sa malo zvyšovať zaťaženie, aby sa uľahčilo optimálne hojenie. Pre niekoho s bolesťou kolena to môže znamenať progredujúce drepy s vlastnou váhou z čiastočnej hĺbky do plnej hĺbky a nakoniec s pridaným závažím.
ZDROJE:
Lu H, Huang D, Saederup N, et al. Macrophages recruited via CCR2 produce insulin-like growth factor-1 to repair acute skeletal muscle injury. FASEB J. 2011;25(1):358-69.
Summan M, Warren GL, Mercer RR, Chapman R, et al. Macrophages and skeletal muscle regeneration: a clodronate-containing liposome depletion study. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2006;290(6):R1488-95
Mirkin G, Hoffman M. The Sports Medicine Book. 1978. Little Brown & Co
Singh DP, Lonbani ZB, Woodruff MA, Parker JP, et al. Effects of topical icing on inflammation, angiogenesis, revascularization, and myofiber regeneration in skeletal muscle following contusion injury. Front Physiol. 2017;8:93.
Takagi R., Fujita N., Arakawa T., Kawada S., Ishii N., Miki A. (2011). Influence of icing on muscle regeneration after crush injury to skeletal muscles in rats. J. Appl. Physiol. 110, 382-388.
Tiidus PM. Alternative traetments for muscle injury: massage, cryotherapy, and hyperbaric oxygen. Current reviews in musculoskeletal medicine. 2015;8(2):162-7
Reinl G. Iced! The illusionary treatment option. 2nd Edition. Gary Reinl. 2014.
Khoshnevis S, Kraik NK, Diller KR. Cold-induced vasoconstriction may persist long after cooling ends: an evaluation of multiple cryotherapy units. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015;23(9):2475-2383
Buckwalter JA, Grodzinsky AJ. Loading of healing bone, fibrous tissue, and muscle: implications for orthopaedic practice. J Am Acad Orthop Surg. 1999;7(5):291-9.